Восстановление анатомической целостности нижней челюсти (НЧ), осложненное смещением или вывихом суставного отростка (СО), относится к наиболее сложным разделам челюстнолицевой травматологии (ЧЛТ). Лечение этих состояний остается, до сих пор, причиной разногласий.
Цель работы: выбор метода и техники оперативного лечения данной группы больных по материалам отделения.

В период с 1991 по 2001гг в отделении было оперировано 85 пациента с осложненными переломами суставного отростка нижней челюсти (ПСОНЧ). У 58(68%) ПСОНЧ был осложнен смещением, у 27(32%) - вывихом. В отделении используется классификация, основанная на характеристике различных типов переломов: интракапсулярные (компрессионные, сагитально расщепленные); экстракапсулярные шейки и основания СО (без смещения, с девиацией в линии перелома, смещением до 0,5см., смещением от 0,5см и более, вывихом в суставе).Все ПСОНЧ со смещением были сгруппированы в соответствии с образованным углом между сломанным фрагментом и задним краем ветви НЧ: 1-й тип смещения угол меньше 300 (26 больных-45%), 2-й тип смещения угол между 300 и 600 (24 больных-42%), 3тип смещения угол более 600 (8 больных-13%). Для ПСОНЧ с вывихом характерен полный вывих головки НЧ из гленоидной ямки. Чаще это наблюдается при переломах в области шейки СО. Вывих суставной головки классифицировали как передний, задний, верхний, медиальный, латеральный. Из 27 человек с вывихом головки у 3 (12%) был передний вывих, у 2 (6%) задний, у 22 (82%) переднемедиальный. Клинически это проявлялось уменьшением высоты ветви НЧ на стороне поражения и нарушением прикуса, чаще по типу открытого; кровотечением из наружного слухового прохода; повреждением лицевого и ушновисочного нервов, проявляющееся слабостью лобной ветви и синдромом Фрея; анестезией или парестезией в зоне иннервации нижнеальвеолярного и нижнечелюстного нервов; ограничением или отсутствием движения в суставе. Всем больным с осложненным ПСОНЧ - произведена открытая репозиция и внутренняя фиксация (ОРИВФ) под эндотрахеальным наркозом. Использовали ретромандибулярный, подскуловой, предушный доступы. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Обычно использовали ретромандибулярный доступ, остальные, как дополнительные. Во всех случаях была произведена ОРИВФ с применением костного шва (КШ), комбинация спицы и КШ, титановые пластины с винтами (ТПСВ). Больным со смещением по 1-му типу произведена ОРИВФ КШ полиамидной нитью, по 2-му и 3-му типам - ОРИВФ комбинацией спицы и КШ, ТПСВ. Методика операции: ретромандибулярный разрез 6-7см. Обнажаем жевательную мышцу (ЖМ). Она рассекается между ветвями лицевого нерва между двумя прошивными лигатурами. Мы отказались от пересечения сухожилий ЖМ и медиальной крыловидной. Это обеспечивает полноценное экстраоссальное кровоснабжение с наружной и внутренней поверхности ветви, создает условия хорошего доступа к вывихнутому обломку. Через отверстие в нижнем отделе НЧ проводим полиамидную нить и с ее помощью низводим НЧ для точной репозиции обломков. Последние фиксируются КШ. При смещениях по 2-му и 3-му типам и вывихах применяется ОРИВФ комбинацией спицы с КШ (модифицированный способ по Korzon ), ТПСВ. В 3 случаях у больных с передним вывихом был произведен дополнительный подскуловой разрез для репонирования и удержания головки в правильном анатомическом положении с фиксацией последней ТПСВ. В 2-х случаях произведен предушный разрез у больного с задним вывихом головки и фиксацией ТПСВ. В послеоперационном периоде на 10 дней межчелюстная фиксация. Средняя продолжительность лечения составила 11.5. Полное выздоровление наступило через 3-5 послеоперационных недель с хорошими функциональными и эстетическими результатами. Осмотры через 6-14 месяцев с рентгенологическим контролем показали хорошие результаты.

рис 1.

рис 2.

рис 3.

Чернышев В.В, Лукьяненко М.А.

Классификация ПСОНЧ:

Лечение для принятия тактического решения необходимо клиническое и рентгенологическое исследование. Стандартные рентгенограммы бывают малоинформативными. При необходимости дополняем компьютерными томограммами , которые уточняют характер перелома. Консервативное лечение 1а, 1б, 2а, 2б категории больных проводилось повязкой Померанцевой Урбанской или межчелюстной фиксацией(МЧФ) 10- 11 дней, с 12 дня активные, ранние движения. Получено полное восстановление функции НЧ. В случае 2в - консервативное лечение с применением МЧФ. Для вытяжения ветви НЧ применяли резиновый клин до 1см. толщиной или каппу с завышающей плоскостью на 2-3 нижних моляра из быстротвердеющей пластмассы на 10 дней с последующим рентген контролем, а затем МЧФ в течение 7 дней. Консервативное лечение проводилось при двойных и множественных переломах НЧ, в случаях возникновения травматического остеомиелита (ТО) в области тела и угла. ТО в области суставного отростка (СО) не наблюдали. Хирургическое лечение ОРИВФ 2г, 2д категории больных и при невозможности получить адекватную окклюзию консервативными методами. Клинически у этих больных резко нарушен прикус, чаще, в виде открытого; укорочена ветвь на стороне перелома; отсутствует или резко ограничено движение в суставе. Все операции на СО проводились под интубационным наркозом. Из оперативных технологий использовали: костный шов (КШ), комбинацию спицы и КШ, накостные титановые пластины с винтами (ТПСВ). Все операции выполнены ретромандибулярным доступом, в некоторых случаях использовали предушный и подскуловой как дополнительные. Если кость нормальная проводилась ОРИВФ ТПСВ. Если кость остеопорозна что не обеспечивает качество фиксации винтов для достижения стабильности, проводилась ОРИВФ спицей и КШ. На 10 дней МЧФ. Непосредственные результаты лечения показали во всех случаях хорошую репозицию и стабильную фиксацию обломков.

Выводы: Использование предлагаемого алгоритма помогает осуществлению надежного лечения ПСОНЧ. Алгоритм является своеобразным учебным пособием и может с успехом применяться в повседневной практике, но не гарантирует от ошибок, т.к. каждый из случаев обладает особенностями и требует индивидуального подхода.

Чернышев В.В, Лукьяненко М.А.

Скуловая кость (СК) является жестким костным блоком, который обеспечивает эстетически важную выпуклость верхней челюсти( BBЧ). Она соединяется с прилегающими костями черепнолицевого скелета в четырех пунктах, которые лежат в конце двух важных контуров дуг

 

рис.1

Вертикальная дуга (ВД) идет от скулового отростка (СО) лобной кости через тело СК к скулочелюстному контрфорсу(СЧК), латеральной стенки верхнечелюстного синуса, выше коренных зубов. Горизонтальная дуга (ГД) берет начало от верхней челюсти в области слезной ямки около СК и идет к началу СО височной кости. Место пересечения этих дуг определяет= положение ВВЧ. Когда CК смещается,воссоздание ГД восстанавливает переднюю и латеральную выдающиеся части щеки ширину лица, восстановление ВД v воспроизводит высоту челюстной выпуклости. Мощный удар, направленный на скулочелюстной комплекс, распределяется на отделы слабых костей с которыми связана СК. Исключение - прочный СО лобной кости. Переломы в области скулолобного шва (СЛШ) -линейные, нижнего орбитального края (НОК) и СЧК v осколочные. Скуловая дуга (СД) ломается в средней части в виде одиночного или двойного перелома, который приводит к смещению и ротации СК. Смещенная СК включает в себя фрагменты обоих= концов ГД и ВД. Степень разрушения в этих местах, как и величина смещения СК, определяют сложность травмы и нужного вмешательства. Для появления смещения кости перелом должен быть в области СЛШ, СД, НОК и скулоальвеолярного гребня (САГ). Без фиксации СК имеет шесть возможных направлений движений: смещение по Х,У,Z осям и ротацию вокруг Х,У,Z осей.

рис.2

Если перелом фиксирован в одной точке швом v смещение в этой точке исключаются, но три ротационных остаются. Если фиксация произведена пластинкой, то смещение исключено и имеется сопротивление к ротации по оси 3, меньшее по оси 2, и ничтожное по оси 1,т.к. линия расположения шурупов находится вдоль оси, соединенной узкой по ширине пластиной.

рис.3

Чтобы обеспечить большее сопротивление против ротации, требуются дополнительные точки фиксации. Но и в этом случае, если ось каждой пластинки лежит вдоль подобной оси имеется небольшое преимущество против ротации вдоль этой оси, которое обеспечивается дополнительной пластинкой. Предпочтительны условия, когда ось обеих пластин не совпадает с линией связывающей их.

рис.4

Когда используется шов, ротация возможна вдоль осей, связывающих два пункта фиксации. Если же три фиксирующих пункта не лежат вдоль одной линии, и фиксируются швом или пластиной, то достигается полная стабильность и нормальное положение ВВЧ. Восстановление формы СК в трех точках (СЛШ, НОК, САГ) ведет к полной реконструкции контура ВД и медиального конца ГД. При тяжелых осколочных переломах в области СЧК и НОК этого не достаточно для полного восстановления правильного положения ВВЧ. Сближение в области СЛШ сместит точку пересечения дуг вверх вдоль ВД, а ВВЧ в нормальное положение. Осколочный перелом в двух других точках выравнивания будет препятствовать нормальному восстановлению передней и латеральной возвышенности ВВЧ. При переломе СК выпуклость будет смещена назад и кнаружи. Неудачная попытка поставить СК в нормальное анатомическое положение оставит уплощенную щеку и расширенное лицо. В этом случае, четвертый пункт выравнивания СД должен быть использован для репозиции пункта пересечения дуг. Наружный контур дуги является геометрически несовершенной дугой, т.к. более заметной является скуловая часть ГД. Кость средней части этой дуги является особенно прямой и ее восстановление поставит ВВЧ в нормальное анатомическое положение.

Методика операции: Операция проводится под общим обезболиванием. Оперативные доступы для восстановления СЛШ, НОК, САГ латеральный бровный, субцилиарный, внутриротовой. Доступ к полной длине ГД проводится восходящим предушным разрезом. Первоначальное восстановление СК проводится в области СЛШ. Это осуществляется с помощью костного шва. Шов позволяет вращать СК, поэтому пункт пересечения дуг может быть установлен в латеральном и переднем направлениях. Компоненты СД фиксируются следующими с акцентом, направленным на восстановление ровной части среднего отдела. Разрез начинается в области волосистой части виска и опускается вниз вдоль козелка уха до мочки. Отслойка тканей к латеральному орбитальному краю и СД проводится в плоскости глубже по отношению к поверхностному слою глубокой височной фасции так, чтобы лобная и орбитальная ветви лицевого нерва автоматически приподнимались с лоскутом. Хотя СД тонкая , точное конец в конец ее сопоставление, восстанавливает длину дуги и положение ВВЧ. Фиксация совершается микро пластинами с шурупами или chain-link швом. Окончательное сгибание и фиксация пластин призводится после того, как ВВЧ поставлена в правильное положение. Если фрагменты СД малы для того, чтобыпровести шурупы, они еще могут быть использованы как шаблон для определения правильной длины медиального конца ГД. В случае, когда фрагменты утрачены, правильная позиция ВВЧ достигается выравниванием САГ или наоборот. После восстановления дуги в области СЛШ фиксируется вторая пластина или шов. Если фиксация проводится швом, необходимы три пункта; если микро пластинами два, т.к. они вполне способны противостоять тяге жевательной мышцы вниз. Мягкие ткани укладываются точно на место над ВВЧ. Это лучше делать одновременным подтягиванием вверх кожного лоскута и рассеченной височной фасции. Плотное зашивание рассеченной височной фасции подтверждает, что надкостница в правильном положении над СК и СД. По показаниям проводится ревизия пазухи: удаляются костные осколки, гематома, измененная слизистая, накладывается гайморориностома для профилактики травматического гайморита.

Чернышев В.В.