Лечение гемангиомы жевательной мышцы

Гемангиомы (ГМ) являются наиболее частыми врожденными аномалиями у людей. 50% всех ГМ встречаются в челюстно-лицевой области (ЧЛО). Преимущественное расположение ГМ ЧЛО в щеке, подбородке, верхних и нижних губах. Внутримышечные ГМ (ВМГ) относительно редкие, составляют менее 1% от всех ГМ. Из них 14% бывают в области головы и шеи. Жевательные и трапециевидные мышцы наиболее подвержены поражению. Степень их регрессии различными авторами оценивается между 30%-70%. В редких случаях ГМ могут подвергать опасности жизненные структуры со смертностью 60%. Лечение ГМ во многом зависит от клинического проявления опухоли и ее размеров. Большое разнообразие методов лечения ГМ указывает на то, что они могут быть эффективными для каждого конкретного случая. Чаще проводится комбинированное лечение. Консервативные методы лечения (КМЛ): рентгенотерапия, введение склерозирующих веществ в полость опухоли, кортикостероидная, криотерапия, перевязка сосуда, лазерная хирургия, эмболизация, внутриопухолевая перевязка сосудов по Попеску, имеют серьезные побочные эффекты: поражение лицевого нерва склерозирующим веществом, некроз век после внутриопухолевых инъекций кортикостероидов, гипоплазия челюсти и разрушение зачатков зубов после радиотерапии, эмболия легочных и мозговых сосудов, гемоплегия. В описываемом случае, для лечения ГМ редкой локализации был использован КМЛ - фибринная герметизация (ФГ) опухоли с последующим удалением. Основным принципом лечения является одновременное внутриопухолевое введение двух компонентов: фибриногена и высококонцентрированного тромбина 500 МЕ/мл, которые вводятся из двух шприцев через Y образный переходник. Эти компоненты обеспечивают мгновенное образование кровяного сгустка в пределах ГМ с дальнейшей фиброзной трансформацией, производя обструкцию сосудистой стенки и уменьшая васкуляризацию, с последующей усадкой и затвердением опухоли. Быстрое затвердение ФГ, который превращается в крепко фиксированный тромб в момент инъекции, сводит к нулю эмболизацию сосудов путем отрыва тромба. Больная Ч., 30 лет обратилась с жалобами на наличие безболезненной припухлости в нижнем отделе жевательной мышцы (ЖМ). Припухлость становилась более заметной при плотном сжатии челюстей. Впервые обнаружена в возрасте 26 лет. Клиническое обследование больной выявило: незначительную припухлость в области ЖМ слева. При плотном сжатии челюстей, в нижнем отделе ЖМ появлялось безболезненное образование размером 3*2,5 см. прилегающее к нижнему краю челюсти. Пульсация и шумы не прослушивались. Произведена пункционно-аспирационная биопсия - получена кровь. Предположено наличие ГМ в области ЖМ. Для уточнения размеров опухоли произведена МРТ. Обнаружена опухоль размером 33*23мм., располагающаяся в нижнем отделе ЖМ и нижним полюсом прилегающая к краю челюсти. В ткани опухоли 8 флеболитов различного диаметра.

Первое использование нитей растительного происхождения описано в китайском трактате о здоровье за 2000 лет до нашей эры. Имеются также описания шовных материалов (ШМ) в египетских папирусах. Планомерное использование ШМ в хирургии начато с 19 века. Первым, широко внедренным в клиническую практику, ШМ был кетгут. В настоящее время ШМ рассматривают как минипротез, который остается в тканях. От его качества, химического состава, структуры материала зависит реакция тканей на его имплантацию, итог операции. Современная хирургия предъявляет следующие требования к ШМ: биосовместимость (отсутствие токсического, аллергического, тератогенного действия на ткани организма), биодеградация (способность материала распадаться и выводиться из организма). ШМ должен удерживать ткани до образования рубца ( исключение шов протеза, т.к. никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью). Темп биодеградации не должен превышать скорость образования рубца.

Поверхностные свойства нити. Все крученные и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью. При прохождении через ткань возникает распиливающий эффект, который приводит к травме ткани.

Cкольжение нити в узле. Большинство современных нитей выпускают с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение нити, но при этом снижает надежность узла.

Mанипуляционные свойства нити - эластичность и гибкость. Манипулировать жесткими нитями хирургу трудно, это приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, образование рубца всегда проходит стадию воспаления, при этом объем тканей, соединенных с нитью увеличивается. Неэластичная, жесткая нить приводит к прорезыванию ткани, излишняя эластичность нити тоже не желательна, т.к. может произойти расхождение краев раны.

Cпособ соединения нити с иглой. Применение атравматических игл, когда нить впаяна в иглу и является ее продолжением. Отверстия для нити сверлят лучом лазера, при этом диаметр иглы не намного толще нити. В микрохирургии иглы делают путем напыления на нить. Атравматическая игла является сложным техническим устройством. Иглу затачивают вручную, ее колющую поверхность покрывают силиконом для лучшего прохождения через ткань. Иглы делятся по длине, диаметру, форме. По форме выделяют иглы колющие, режущие, колющие с режущим концом, ланцетовидные, тупоконечные. Лучшие нити выпускают американские фирмы USSC, SCHARPOINT. Так игла L300 отличается тем, что ее, если она согнулась, можно выпрямить неоднократно, не боясь сломать. L400 может прокалывать любые, самые плотные ткани, не гнется и не ломается, прочность нити и ее сохранение до образования рубца. Чем тоньше нить, тем меньше по массе инородного материала остается в тканях. Использование нитей от 2-0 до 5-0 в 2-3 раза снижает реакцию тканей. Поэтому во многих областях хирургии предпочтительно использовать нити малых размеров.

ШМ различают:

по структуре нити - монофиламентная, в сечении представляет единую структуру с абсолютно гладкой поверхностью. Многофиламентная в сечении состоит из множества нитей( крученая , плетеная, комплексная плетеная нить, пропитанная полимерным материалом)

по способности к биодеструкции. Рассасывающийся шовный материал (РШМ) биологической природы (кетгут, коллаген); из природного сырья на основе целлюлозы (окцелон, кацелон, римин); синтетические РШМ (СРШМ) Dexon, Vycril,, PDS, Polysorb, Biosin, Maxon, Monocryl, медленно рассасывающийся ( шелк, капрон), не рассасывающийся (НШМ )- полиэфиры, полиолефины, фторполимеры, поливинилиден, металлическая скоба, металлическая проволока. Первые упоминания о СРШМ -полигликоевой кислоте (дексон) относятся к 1968 г., 1972 г. викрил, впоследствие PDS, максон, полисорб, биосин. Привлекает внимание сообщения многих университетских клиник, а также экспериментальные данные различных лабораторий о применении СРШМ в клинике хирургии. Главным преимуществом СРШМ является его биологическая инертность. В первые дни после имплантации ШМ, вокруг нитей появляется малое количество нейтрофилов, многоядерных гигантских клеток и фибробластов, случайные единичные эозинофилы и лимфоциты, которые постепенно инфильтрируют саму нить. Со временем нейтрофилы исчезают, а другие виды клеток не появляются. После рассасывания между мышечными волокнами остается несколько фибробластов и макрофагов, реже скопление жировых клеток. Вокруг нитей не появляются плазматические и тучные клетки - аллергический компонент тканевого ответа. Темп биодеградации во многом зависит от окружающей среды. В кислой и щелочной среде распад СРШМ незначительно ускоряется. Присутствие бактерий, наоборот, замедляет темп деградации. Продукты распада СРШМ не являются токсичными для человека, а обладают противомикробными свойствами т.к. темп размножения золотистого стафилококка снижается в присутствии гликолевой кислоты. Все они обладают превосходными манипуляционными свойствами. Широко применяются во многих сферах хирургии, где раньше использовали кетгут или прочный НШМ. Им зашивают кожу, подкожную клетчатку, мышцы, фасции, внутренние органы. При наложении шва кожи остается незначительный, косметический рубец. Келоиды образуются очень редко. Первое знакомство с РСШМ в ХОКБ состоялось в 1995 г., когда его получили в виде гуманитарной помощи. Сразу понравилось удобство использования нити с острой иглой, необходимость экономного использования материала при наложении швов (средняя стоимость упаковки 5S), прочность нити независимо от ее номера.

Все это послужило толчком провести анализ использования РСШМ в клинике челюстно-лицевой хирургии. Анализ применения различного ШМ в клинике челюстно-лицевой хирургии проведен у 125 больных, которые оперировались в период с 1997- 2001 гг. Проведены операции в полости рта (23 ), открытая репозиция нижней челюсти и скуловой кости (57 ), операции на мягких тканях лица и шеи ( 45 ). Из ШМ использовался шелк и кетгут, СРШМ v дексон, максон, полисорб, биосин, монокрил, викрил, PDS; НШМ - полипропилен, резолон, декнолон.Во всех случаях использовались нити размером от 2-0 до 5-0 на атравматичной игле, исключение шелк и кетгут. Эффективность применения того или иного материала оценивалась:

Шелк - золотой стандарт хирургии, мягкий, гибкий, позволяет накладывать 2 узла. В то же время обладает целым рядом недостатков: высокая реакция тканей, выраженная сорбционная способность, фитильные свойства. При использовании шелковой нити достаточно ввести 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение чистой раны. Шелк фирмы Ethicon пропитан воском. Это резко снижает его фитильные свойства, но отрицательно влияет на надежность узла.

Кетгут - биологически активный ШМ, оказывает сенсибилизирующее действие на организм, быстрая потеря прочности до 50% в течение 2-10 дней после операции, большая абсорбционная способность. При зашивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее1000 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. В организме кетгут переваривается лизосомальными ферментами, продуцируемыми макрофагами, мигрирующими в ткани вокруг шва. Поэтому в зависимости от вида ткани и места имплантации сроки потери прочности и рассасывания могут варьировать - непредсказуемая скорость рассасывания.

Dexon, Dexon Plus - многофиламентная нить, легко вяжется, прочный узел. Теряет уровень первоначальной прочности к концу 2 недели-80%, а на 28 день полностью. Оказался отличным материалом для зашивания кожи, мышц, сосудов, при сшивании периферических нервов. Полный распад в организме через 90-120 дней.

Coated Vicryl - новая нить с покрытием. Снижает распиливающий эффект и трение. Использование нити в клинике подтвердило легкость прохождения через ткани, надежность узла и прочность шва. Независимо от номера, нити одинаково теряют прочность.

Polysorb - плетеная нить. По своим физическим качествам не уступает шелку, протягивается в тканях как монофиламентная нить, примерно в 1,5 раза прочнее викрила. Усилие, необходимое для протягивания полисорба значительно ниже. Сохраняет до 3 недель прочность в тканях, обладает повышенной надежностью узла. Это наиболее перспективный РСШМ. Он сочетает свойства мононити при прохождении через ткань, прочность плетенной нити и удобство золотого стандарта шелка при работе хирурга. Существенным недостатком плетенных СРШМ является высокий коэффициент трения, затрудняющий их завязывание и проведение через ткани. Требуют завязывание узла сложной конфигурации ( 2 правых-1 левый-2 правых, или 2-2-2). Если накладываются узловатые швы лучше их делать инвертированными или беспрерывными.

PDS - полидиоксанон, монофиламентная нить . Сохраняет прочность вдвое дольше, чем дексон и викрил, эластична. Полное рассасывание в течение 180-270 дней. PDS-2, отличается еще более выраженной эластичностью . Гибкая мононить с такими же, как у PDS, сроками сохранения прочности. Реакция воспаления вокруг этих нитей самая минимальная. Срок рассасывания 90 - 150 дней. Требуется применения узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности и меньшей потери прочности. Так PDS теряет в узле до 40-50% прочности, в то время как полипропилен 20-30%.

Maxon, Monocryl - монофиламентная нить с более длительными сроками потери прочности и рассасывания. Так они теряют лишь 30-50% своей прочности, полностью рассасывается в течение 180-200 дней. Идеальная нить для зашивания ран слизистой полости рта, при коррекции хрящевого отдела носа и ушных раковин, пересадке мягкотканных ауто и аллотрансплантантов.

Byosin - монофиламентная нить, обладает высокой прочностью в узле, в 5 раз прочнее викрила. Атравматичен- в 2 раза легче проходит через ткани. Полностью рассасывается в течение 90 - 110 суток. Хороший материал для зашивания всех видов тканей.

Полиолефины - полностью инертны к тканям организма. Нити на основе полипропилена: суржипро, пролен, полипропилен, суржилен. Они выпускаются только в виде мононити, обладают высокой инертностью, прочностью, эластичностью, имеют большую надежность узла. Нить полипропилен может применяться на инфицированных тканях. Отличный материал для зашивания кожных ран в косметической и пластической хирургии.

СРШМ обладает преимуществами, т.к. удерживает ткани до образования рубца, в дальнейшем нить распадается и выводится из организма. Могут с успехом применяться для зашивания различных тканей - швы слизистой, мышц, подкожной клетчатки, кожи. Требуют наложения узла сложной конфигурации, использование инвертированного или непрерывного швов. Следует более широко применять атравматичные иглы. Необходимо стремиться использовать нити меньшего диаметра от 2-0 до 5-0, т.к. это значительно уменьшает реакцию тканей, позволяет достичь оптимального эстетичного результата даже без применения эндодермального шва. Монофиламентные материалы дают меньшую реакцию тканей, не обладают фитильными свойствами и применение их предпочтительнее при наложении шва кожи, слизистой. При использовании этих материалов не наблюдаетя образования лигатурных свищей, смещения пересаженных трансплантантов, рецидива деформации хрящевого отдела носа или ушных раковин. Эти материалы наиболее отвечают требованиям современной хирургии, обладая преимуществами перед другими материалами, должны более широко применяться при операциях в челюстнолицевой области.

Следует резко ограничить применение в хирургии таких материалов как шелк и кетгут, которые вызывают наиболее выраженную реакцию тканей и дают наибольший процент осложнений

Первые упоминания о "фатальной черной опухоли" с метастазами и черной жидкостью в теле появились в европейской литературе в ХV11 веке. Термин меланома впервые был предложен в 1888г. R.Corwell. Меланомы в области кожного покрова головы и шеи составляют от 22 до 46% всех меланом (второе место после меланом конечностей). Среди общего числа меланом, локализующихся на коже головы и шеи, наиболее часто встречается меланома кожи лица, волосистой части головы и шеи. Меланомы слизистой оболочки полости рта составляют около 2% других локализаций. Во рту они бывают в области десны, твердого и мягкого неба, а иногда и верхних дыхательных путей.

В клинической статье описывается случай локализации злокачественной меланомы на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти, развившейся из ограниченного меланоза Дюбрея. Больная С.1931 г. рождения поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ХОКБ 25.07.01 с жалобами на наличие темного, в виде пятна новообразования на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти. Считает себя больной в течение 7месяцев, когда впервые обратила внимание на наличие темного пятна на слизистой под верхней губой. Позже на его поверхности появились бородавчатые разрастания, которые распространились до шеек 11,12,13,14 зубов, появилось их расшатывание и дистопия.

В поликлинике был удален 13 зуб, который был наиболее подвижным. После удаления зуба опухоль стала прогрессивно расти. Появилась симметрично расположенная плюс ткань на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне 23,24,25 зубов. Опухоль справа и слева имела включения темного пигмента, в результате постоянного травмирования она стала резко кровоточивой. Частые кровотечения и интенсивный рост опухоли заставили больную обратиться к хирургу. Клинический осмотр: больная правильного телосложения, резко повышенного питания, деформация коленных суставов, передвигается при помощи палочки. Кожные покровы бледные, обращает внимание наличие большого количества пигментных бородавок в области шеи, темные пигментные пятна на красной кайме слизистой нижней и верхней губы, в области правого виска. Со стороны внутренних органов: сердце расширено влево, шумов нет, АД 160/90мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание, на ФГ возрастные изменения, коронарокардиосклероз. Живот большой с выраженным слоем подкожной жировой клетчатки, множеством пигментных бородавок. Стул и диурез в норме. Клинические анализы в пределах нормы, меланурии нет. В полости рта: опухолевидное образование размером 27*22мм на широкой ножке багрово синюшного цвета с включениями черного пигмента. Опухоль располагается на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне шеек 11,12,13,14 зубов, кровоточит при травме. Над опухолью черное пигментное пятно неправильной формы размером 32* 25мм. Подобная ткань на альвеолярном отростке верхней челюсти слева на уровне 23,24,25 зубов. На слизистой красной каймы верхней и нижней губы имеются также небольшие темные пигментные пятна. Ортопантомограмма и рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти: справа деструкция альвеолярного отростка до верхушек корней 11, 12, 14 зубов с четким неровным контуром. Предварительный диагноз: меланома слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти. Больная госпитализирована в стационар для проведения биопсии с целью гистологической верификации диагноза. Биопсия проводилась под общим обезболиванием. Опухоль удалена электроножом с соблюдением принципов хирургии данной опухоли. Операция сопровождалась умеренным кровотечением. Рана ушита шелком. Послеоперационный период без особенностей. Гистологическое заключение: пигментная меланома, веретеноклеточный тип. Больная направлена в областной онкологический диспансер для дальнейшего лучевого лечения.