Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) останнім часом привертає пильну увагу дослідників, що пов'язано з клінічною значимістю та широкою поширеністю захворювання у всьому світі: в середньому 40-45% жителів індустріально розвинених країн відзначають провідний симптом ГЕРХ - періодичну печію. Зокрема, в США близько 45% населення відчувають печію не менше 1 разу на місяць, а 7% - щодня. А якщо врахувати, що є форми ГЕРХ коли печія не турбує, і ця патологія залишаеться не діагностована то за різними данними загальна кількість може досягати до 50-60% всього населення - вражаючі цифри, чи не так.
Отже ГЕРХ - хронічне рецидивуюче захворювання, що має стравохідні та екстрастравохідні прояви і різноманітні морфологічні зміни слизової оболонки стравоходу. Безпосередньою причиною ГЕРХ є гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР). Гастроезофагеальним рефлюксом називається мимовільний закид шлункового або шлунково-кишкового вмісту в стравохід. Розрізняють дві форми рефлюксу: фізіологічний ГЕР, який не викликає розвитку езофагіту; і патологічний ГЕР, який веде до пошкодження слизової стравоходу з розвитком рефлюкс-езофагіту. Фізіологічний ГЕР зустрічається у здорових людей , частіше після прийому їжі, характеризується невисокою частотою (не більше 20-30 епізодів на день), незначною тривалістю (не більше 20 с), відсутністю клінічних симптомів. Патологічний ГЕР характеризується високою частотою (більше 50 епізодів на день, загальна тривалість яких перевищує 1 годину на добу), що призводить до пошкодження навколишніх тканин з формуванням стравохідних і екстрастравохідних проявів, тобто до розвитку ГЕРХ. На сучасному етапі ГЕРХ розглядають як захворювання, пов'язане з порушенням скоротливої функції стравоходу і шлунка. Провідне місце в патогенезі ГЕРХ належить послабленню функції антирефлюксного бар'єру(нижній стравохідний сфіктер, стравохідний отвір діафрагми, шлунково-діафрагмальна зв'язка, гострий кут Гіса та кардіальна складка”слизовий клапан”). До інших факторів розвитку захворювання належать - порушення хімічного і об'ємного кліренсу стравоходу, тобто здатності його «самоочищення» від кислого вмісту шлунка; а також шкідливу дію на слизову оболонку стравоходу самого шлункового рефлюктата (соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти). Розвитку ГЕРХ сприяють ожиріння, стрес, підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок вагітності або тривалого вимушеного положення тіла, особливості харчування (вживання жирної їжі, алкоголю, шоколаду, напоїв, що містять кофеїн та ін.), Застосування лікарських препаратів, що знижують тонус гладких м'язів (нітрати, блокатори кальцієвих каналів, b-адренергічні засоби, теофілін) та ін.
Клінічні прояви ГЕРХ дуже різноманітні. Прийнято виділяти стравохідні та екстрастравохідні симптоми. До стравохідних симптомів відносять: печію, відрижку, зригування, біль в епігастральній ділянці або за грудиною, дисфагію, одінофагію (болісне проходження їжі через стравохід). Печія - найбільш характерний симптом, що зустрічається у більшості хворих і виникає внаслідок тривалого контакту кислого (рН <4) шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу(при слабокислих та слаболужних рефлюксах печія частіше за все не турбує). Особливістю печії при ГЕРХ є залежність від положення тіла: при нахилах тулуба вперед або в положенні лежачи вона посилюється. Також при ГЕРХ може турбувати відчуття тяжкості, переповнення шлунка, раннього насичення, здуття живота, що виникають під час або після прийому їжі. У той же час у багатьох хворих ГЕРХ протікає не типово. Клінічні екстрастравохідні прояви ГЕРХ різноманітні. Вони можуть бути: оториноларингологічними; респіраторними; кардіоваскулярними (кардіальні та псевдокардіальні); деякі дослідники окремо виділяють стоматологічні та абдомінальні. Все це викликає труднощі в постановці діагнозу, і помилки в терапії. Більшість з цих хворих звертаються до оториноларингологів, пульмонологів та кардіологів зі скаргами, характерними для хронічної ЛОР, кардіальної або бронхопульмональной патології; при цьому у них відсутні скарги на печію, регургитацию та ін., що дозволяє запідозрити ГЕРХ. Це пов'язано з наявністю іншої форми захворювання, що отримала назву фаринголарингеальний рефлюкс (ФЛР), причиною якого є ГЕР, здатний проникати проксимально через верхній стравохідний сфінктер. Слизова глотки і гортані більш чутлива до шлункового секрету і менш захищена в порівнянні з слизовою стравоходу. На сьогодні виділяють 4 фізіологічних бар'єра, що захищають верхні дихальні шляхи від шкідливої дії рефлюктату: антирефлюксний барєр, кліренс стравоходу, тканинна резистентність стравоходу, верхній стравохідний сфінктер. Крім того, одним з найбільш важливих захисних механізмів слизової оболонки стравоходу від шкідливої дії соляної кислоти є фермент - карбоангидраза, який каталізує гідратацію вуглекислого газу, приводячи до утворення бікарбонату. Активний насос перекачує бікарбонат в позаклітинний простір, де він нейтралізує рефлюксную соляну кислоту. У слизовій оболонці гортані визначається невисокий рівень карбоангідрази; більш того, цей фермент відсутній в 64% зразків тканин, узятих у пацієнтів з ФЛР . В результаті кислий вміст шлунка і пепсин, перебуваючи в глотці і гортані, значно довше инактивируются. У зв'язку з цим ГЕР, що здатний проникати через верхній стравохідний сфінктер, ніколи не буде вважатися фізіологічним, тому навіть один епізод зниження рН <4 в гортаноглотці діагностується як ФЛР.
ФЛР в основному несе відповідальність за формування отоларингологічних проявів ГЕРХ , які дуже різноманітні: відчуття болю, кома, стороннього тіла в глотці, першіння, бажання «прочистити горло», хриплість, нападоподібний кашель. Крім того, ГЕРХ може бути причиною рецидивуючих синуситів, середніх отитів, фарингітів, ларингітів, що не піддаються стандартній терапії. Але найпоширенішими симптомами ФЛР є захриплість, яку виявляють у 71% хворих, кашель - у 51%, выдчуття стороннього тіла(клубка) у горлі - у 47%, бажання «прочистити горло» - у 42% . Перераховані вище симптоми не є специфічними, та можуть виникати при ГРВІ, підвищеному голосовому навантаженні, алергії, курінні і зловживанні алкоголем і т.д., що ускладнює діагностику. Вважають, що ФЛР може відігравати важливу роль в патогенезі таких захворювань гортані як: вузлики голосових складок, функціональні порушення голосового апарату, контактні виразки та гранульоми, набряк Рейнке. Безпосередній вплив рефлюктата на слизову оболонку особливо велике в задніх відділах гортані, тому контактні гранульоми і виразки зазвичай локалізуються в області голосових відростків хрящів. Вплив ФЛР на розвиток і перебіг таких захворювань, як рецидивний респіраторний папіломатоз, рубцевий стеноз, злоякісні пухлини гортані, залишається діскутабельним , втім, як і питання про участь рефлюксу в патогенезі розвитку хронічних захворювань носа і навколоносових пазух.
До бронхолегеневих (респіраторних) проявів відносять хронічний кашель, особливо в нічний час(в одному з досліджень було виявлено, що у пацієнтів з хронічним кашлем в 78% випадків останній був пов'язаний з ГЕРХ), обструктивну хворобу легенів, хронічні рецидивуючі бронхіти, формування бронхоектазів, абцесів легень, розвиток аспіраційної пневмонії, пароксизмальное нічне апное . Численні дослідження показали збільшення ризику захворюваності на бронхіальну астму(виділяють ГЕРХ асоційовану БА), а також тяжкості її перебігу у хворих з ГЕРХ.
При цьому патологічний ГЕР розглядається в якості тригера нападів астми, переважно в нічний період, тому що зменшується частота ковтальних рухів і, отже, збільшується вплив кислоти на слизову оболонку стравоходу, що обумовлює розвиток бронхоспазму за рахунок мікроаспирації та нейрорефлекторних механізмів.
До кардіоваскулярних(кардіальні та псевдокардіальні) проявів ГЕРХ відносять біль в грудній клітці, подібні до стенокардії, що виникають внаслідок гіпермоторної дискінезії стравоходу (вторинного езофагоспазму) та транзиторні порушення ритму та провідності серця(частіше за все — екстрасистолічна аритмія)що супроводжуються ознаками вегетативної дисфункції: почуттям страху, тривоги, жару або ознобу, запамороченням, пітливістю, задишкою, емоційною лабільністю. Окремо треба сказати, що псевдокардіальний біль при порушенні функції стравоходу може призводити до спазму коронарних судин (зменшення коронарного кровотоку та ішемії міокарда через вісцеро-вісцеральний рефлекс), а тут вже пацієнтам у яких крім ГЕРХ присутні атеросклеротичні зміни коронарних судин і до інфаркту не далеко(тобто з цим краще не жартувати!)
«Золотим стандартом» діагностики ГЕРХ є гастроскопія (яка одразу виявляе захворювання при эрозивній формі чи наявності езофагіту, або допомогає запідозрити його при порушенні антирефлюксного бар'єру ), добова рН-метрія стравоходу, яка також дозволяє визначити вид рефлюксу (кислотний або лужний) та внутрішньостравохідна імпедансометрія.
Незважаючи на різницю в клінічній симптоматиці, основні принципи лікування ГЕРБ і ФЛР схожі й проводяться за кількома напрямками: модифікація способу життя, медикаментозна терапія, хірургічна корекція(при необхідності).
Модифікація способу життя включає в себе: нормалізацію маси тіла; зменшення фізичних навантажень, особливо пов'язаних з нахилом тулуба вперед; дієтичні рекомендації - часте дробне харчування, останній прийом їжі не пізніше, ніж за кілька годин до сну, припинення або різке обмеження вживання шоколаду, кави, чаю, газованих і інших напоїв, що містять кофеїн, а також продуктів, що підвищують газоутворення, гарячої та гострої їжі та ін.; відмова від куріння, прийому алкогольних напоїв; по можливості - обмеження або скасування лікарських препаратів, що підвищують кислотність шлунка або знижують тонус гладкої мускулатури (нітратів, теофіліну, антагоністів кальцію та ін.).
Теги: