Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов и на её долю приходится 10-14% от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Частота встречаемости двойни 1 на 90 родов, тройни 1 на 8000 родов, четверни 1 на 730000 родов.

Двойни составляют примерно 1,1% всех беременностей. Из них две трети являются двуяйцовыми (дизиготными), а одна треть однояйцовой (монозиготной). Частота дизиготных двоен повышается с увеличением возраста матери и зависит от способа зачатия. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляции овуляции, искусственном оплодотворении) она повышается до 20%. Частота однояйцовых двоен является одинаковой во всех этнических группах и не изменяется с возрастом матери, но может быть в 2-3 раза выше после искусственного оплодотворения. В течение последних двадцати лет частота двоен увеличилась.

     При двуяцовых двойнях у каждого плода имеется своя собственная плацента и амниотический мешок. При однояйцовых двойнях может быть общая плацента (монохориальная двойня), общая амниотическая полость (моноамниотическая двойня) или даже общие  органы (сросшиеся или сиамские близнецы). Примерно одна треть однояйцовых двоен являются дихориальными (у каждого плода имеется своя плацента), а две трети монохориальными (имеется одна плацента для двух плодов). Следовательно, все монохориальные двойни являются однояйцовыми, а шесть из семи дихориальных двоен являются двуяйцовыми.

     Именно количество плацент при многоплодной беременности является основным фактором, определяющим течение и исход беременности. Для прогноза очень важным является раннее ультразвуковое определение хориальности. Наилучший способ определения хориальности при УЗИ в 11-13 недель – это исследование соединения межэмбриональной перегородки с плацентой. При дихориальных двойнях имеется характерный треугольный выступ плацентарной ткани в основании мембраны (лямбда признак). При прогрессировании срока беременности «лямбда признак» становится все труднее определить. К 20-ти неделям беременности только у 85% дихориальных двоен можно выявить «лямбда признак».

      Вероятность гибели новорожденного составляет примерно 0,5% при одноплодных беременностях, 2% при дихориальных двойнях и 4% при монохориальных двойнях. Повышенная смертность при двойнях в первую очередь связана с осложнениями, вызванными преждевременными родами. При монохориальных двойнях, кроме недоношенности, негативную роль играют проявления фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС). ФФТС - серьёзное осложнение многоплодной монохориальной беременности, при котором у плодов возникает диспропорциональный кровоток. Благодаря общей единой плаценте кровотоки плодов могут соединяться. Несмотря на тот факт, что каждый плод использует свою часть плаценты, в ней могут образовываться соединительные сосуды (анастомозы), кровь по которым способна перетекать от одного плода к другому, вызывая диспропорцию в её объёмах. В зависимости от направления тока крови, один из плодов становится «донором», второй — «реципиентом». Отток крови от донора уменьшает её общий циркулирующий объём, что приводит к гипоксии тканей, задержке внутриутробного развития, снижению выработки мочи, в связи с поражением почек и как следствие - маловодию, препятствующему нормальному созреванию лёгочной ткани. Объём крови плода-реципиента резко возрастает, что повышает нагрузку на его сердце и почки, приводя к сердечной недостаточности и многоводию.

      При одноплодных беременностях частота новорожденных с малым весом составляет 5%, при дихориальных двойнях – около 20% и при монохориальных двойнях – 30%.

Риск преждевременных родов между 24 и 32 неделями составляет 1% при одноплодных беременностях, 5% при дихориальных двойнях и 10% при монохориальных двойнях.

      Ультразвуковая диагностика является золотым стандартом в диагностике многоплодной беременности. Всем беременным женщинам необходимо провести УЗИ в сроке беременности 11 недель + 1 день - 13 недель + 6 дней с целью своевременной диагностики  многоплодной беременности, определения количества плацент и точного срока беременности, а также для расчета индивидуального риска возможного синдрома Дауна и других хромосомных аномалий.

      Для поиска возможных структурных аномалий плодов всем беременным с многоплодной беременностью должно быть проведено УЗИ в сроке 18 недель + 0 дней - 20 недель + 6 дней. Частота тяжелых пороков развития составляет 1% при одноплодной беременности, 1% для каждого из дихориальных близнецов и 4% для каждого из монохориальных близнецов. Аномалии, связанные с близнецами, включают в себя дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки, расщелины лица, аномалии головного мозга, сердечные дефекты и желудочно-кишечные аномалии.

      Для выявления задержки роста и  асимметричного (дискордантного) роста плодов оценка развития плодов осуществляется с помощью УЗИ и доплерометрии в динамике.

Наличие задержки роста плода / плодов (далее - ЗРП) обнаруживают путем сравнения биометрических показателей (бипариетальный размер и окружность головки, окружность живота, длина бедра) со значением нижней границы нормы для определенного срока беременности (от условного 1-го дня последних месячных). Различие (дискордантность) развития плодов следует оценивать по формуле: предполагаемый вес большего плода минус предполагаемый вес меньшего плода, разделенный на предполагаемый вес большего плода и умноженный на 100%. При различии в предполагаемом весе менее 10% отмечается симметричное (конкордатное) развитие плодов, 10-20% имеется физиологическая дискордантность, более 20% - патологическая дискордантность. Различие веса плодов более 20% является предвестником возможной задержки роста меньшего плода или наличия фето-фетального трансфузионного синдрома.
      С целью прогнозирования преждевременных родов осуществляется динамическое наблюдение за длиной шейки матки с помощью трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии.

      Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо ультразвуковой фетометрии, большое значение имеет доплерометрическая оценка состояния плодов, диагностика пороков развития и оценка количества околоплодных вод.

      Результаты ультразвукового исследования позволяют сформировать группу высокого риска и определить основные показания к направлению женщин с многоплодной беременностью на III (высокий) уровень оказания акушерско-гинекологической помощи.

К ним относятся:

Монохориальная моноамниотическая двойня.
Монохориальная моноамниотическая тройня.
Монохориальная диамниотическая тройня.
Дихориальная диамниотическая тройня.
Любая многоплодная беременность, осложненная дискордантным ростом плодов; нарушением количества околоплодных вод одного или обоих плодов; укорочением шейки матки менее 25 мм и / или другими признаками угрозы преждевременных родов; пороками развития плода / плодов; гибелью одного из плодов; синдромом фето-фетальной трансфузии.
     Таким образом, многоплодная беременность – фактор высокого риска перинатальных осложнений, предъявляющий повышенные требования к организму матери. Ультразвуковой мониторинг с ранних сроков беременности позволяет осуществлять дифференцированный подход к ведению беременности и родов, способствуя снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Родоразрешение женщин с многоплодной беременностью необходимо проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном центре), способном обеспечить высококвалифицированную помощь с реанимацией новорожденных.

                              Жарко В.Л.,  заведующий областной медико-генетической консультацией.

• центр планування сім'ї