В результате преждевременных родов ежегодно появляются на свет около 130 миллионов малышей, 4 миллиона из которых погибают в первые четыре недели своей жизни. В развитых странах преждевременные роды являются причиной половины случаев младенческой смертности. Частота преждевременных родов не снизилась за последние 50 лет и в большинстве развитых стран продолжает расти, несмотря на успехи в области изучения факторов риска и механизмов, инициирующих преждевременные роды. Риск гибели плода, а также физических и психических дефектов в основном возрастает при преждевременных родах до 34 недель. Общая распространённость спонтанных родов до 34 недель составляет 1%.
Ультразвуковое исследование может оказать существенную помощь в ранней диагностике угрозы прерывания беременности, как в первом, так и во втором и третьем триместрах беременности. К сожалению, до сих пор существуют устаревшие штампы в описании ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности. В ранних сроках это: «повышенный тонус», «гипертонус матки», «локальное утолщение миометрия», «патологическая форма плодного яйца», «отслойка плодного яйца». Во всех развитых странах термин «гипертонус матки» используется только для обозначения чрезмерной сократительной активности матки в родах (6 и более схваток на протяжении 10 минут). Форма плодного яйца также не влияет на частоту самопроизвольных выкидышей. Кроме того, в ранние сроки беременности (до 7 недель) между стенкой матки и плодным яйцом в норме имеется небольшое свободное пространство, которое может быть ошибочно расценено, как отслойка плодного яйца или внутриматочная гематома. Истинную внутриматочную гематому можно заподозрить только при наличии клинических признаков угрозы прерывания беременности (болей внизу живота и/или кровотечения из влагалища). Прогноз зависит от размеров и расположения гематомы, возраста матери и срока беременности. Большинство гематом, приводящих к аборту, располагаются в теле или в дне матки, а не над цервикальным каналом. Серьезную проблему для сохранения беременности представляет собой перемещение (опускание) плодного яйца по направлению к шейке матки (наблюдаемое при проведении ряда ультразвуковых исследований на протяжении нескольких дней).
Наиболее же значимыми прогностическими критериями сохранения беременности ранних сроков является наличие сердечной деятельности плода, которое может быть установлено при УЗИ со срока беременности 6-7 недель. Наличие «пустого плодного яйца» (в котором не обнаруживается эмбрион и/или желточный мешок) в сроке беременности 7-8 недель также свидетельствует о том, что беременность не развивается и должна закончиться самопроизвольным абортом. В случае первичного установления неблагоприятных признаков сохранения беременности рекомендуется проведение повторного УЗИ через 7 дней, если беременность не прервалась. Если у врача или пациентки имеются сомнения относительно окончательного вывода, то контрольное УЗИ должно быть проведено другим специалистом в учреждении более высокого уровня оказания медицинской помощи.
Во втором и третьем триместрах беременности для прогнозирования преждевременных родов необходимо использование методики основанной на определении длины шейки матки и акушерском анамнезе. К сожалению, ряд врачей ультразвуковой диагностики до сих пор используют ошибочные критерии при описании угрозы преждевременных родов, такие как «тонус», «повышенный тонус», «гипертонус матки», «локальное утолщение стенки матки». Все вышеперечисленные ультразвуковые находки, как правило, представляют собой нормальные «тренировочные» сокращения матки, которые ещё в 1872 году были описаны британским врачом Джоном Брекстон Гиксом. Речь идёт о сокращениях матки продолжительностью 30-60 секунд (иногда до 2-х минут), которые характеризуются следующими признаками: неравномерностью силы и проявления сокращений, непредсказуемостью. Данные сокращения ощущаются женщиной больше, как неприятные, чем болезненные. Они не увеличиваются со временем в их силе и частоте, а наоборот: постепенно уменьшаются и затем полностью исчезают.
Научно доказанным признаком угрозы прерывания беременности и преждевременных родов является укорочение шейки матки. Нормальная шейка матки должна быть не менее 30 мм в длину. Риск преждевременных родов обратно пропорционален длине шейки матки и составляет для одноплодной беременности 3% при длине шейки 16-20 мм, 25% при длине 11-15 мм, 35% при длине 6-10 мм и 65% при длине шейки 1-5 мм. При двойне 25-ти процентный риск преждевременных родов будет уже при длине шейки 16-20 мм. При длине шейки 11-15 мм он составит 30%, при длине 6-10 мм 45%, а при длине 1-5 мм 80%.
Одной из частых причин преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Она представляет собой осложнение беременности в виде самопроизвольного (не связанного с маточными сокращениями) сглаживания и раскрытия шейки матки. В большинстве наблюдений преждевременное открытие маточного зева происходит во втором триместре, обычно между 18-й и 26-й неделями. В диагностике у пациенток с ИЦН очень важен анамнез. Предрасполагающие факторы: аборты во втором триместре беременности в анамнезе, травмы шейки матки, конизации, разрывы шейки матки после родов, искусственные аборты, а также инфекции.
К ультразвуковым признакам истмико-цервикальной недостаточности относится укорочение шейки матки до 25 мм и менее в сочетании с воронкоподобной трансформацией канала шейки матки на 40% длины и более. В тяжелых случаях в цервикальном канале можно обнаружить конечности плода или петлю пуповины.
Для измерения длины шейки матки может быть использовано УЗИ через переднюю брюшную стенку при умеренном наполнении мочевого пузыря беременной. Однако лучшим методом измерения длины цервикального канала считается трансвагинальная эхография.
Таким образом, ультразвуковая оценка шейки матки во время беременности занимает ведущее место в диагностике угрозы прерывания беременности и прогнозировании риска преждевременных родов.
Заведующий ОМГК
Жарко В.Л.
Теги: